目前，我市參保人數(shù)達(dá)385萬人，年均社保基金支出超80億元，全市每月40多萬筆社保業(yè)務(wù)需要辦理，而與此不成正比的是，我市現(xiàn)有社保稽核人員力量較為薄弱，我們不禁會問：養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)……這些被老百姓稱為“養(yǎng)老錢”、“救命錢”的保障資金安全嗎？如何保障這些資金的安全？
令人欣慰的是，自2014年開始，我市社保部門創(chuàng)新基金監(jiān)控管理方式，通過購買服務(wù)，研發(fā)社保稽核監(jiān)控系統(tǒng)，在省內(nèi)率先推出社保稽核監(jiān)控系統(tǒng)，充分利用信息化手段，實(shí)現(xiàn)了社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與待遇支付全方位、多角度的實(shí)時(shí)監(jiān)控，社保基金稽核監(jiān)控由“手工”向“網(wǎng)上智能”轉(zhuǎn)型，最大限度地保障了全市社保基金的安全運(yùn)行。
打通“信息孤島”
杜絕“幽靈人”冒領(lǐng)
我市退休人員關(guān)某2013年1月13日死亡。按規(guī)定，其家屬要到市社保經(jīng)辦部門申報(bào)死亡登記，停發(fā)養(yǎng)老金。但因各種原因關(guān)某家屬沒有進(jìn)行有關(guān)申報(bào)登記。直到2013年5月，社保部門對碰相關(guān)數(shù)據(jù)后，才發(fā)現(xiàn)并停發(fā)關(guān)某養(yǎng)老金。關(guān)某的情況并非孤例，僅2011年就有638名已故參保人還繼續(xù)“領(lǐng)取”養(yǎng)老金，為此養(yǎng)老金多支付了90.09萬元。
雖然養(yǎng)老金發(fā)放每年都會進(jìn)行年度資格審核，但由于年度資格審核固定在每年3至5月進(jìn)行，容易出現(xiàn)“空白期”，讓一些人有機(jī)可乘。如果能與民政、公安部門進(jìn)行信息對碰，往往會查堵漏洞。如何打破部門之間的“信息孤島”，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，這是社保局研發(fā)社保稽核監(jiān)控系統(tǒng)的目的之一。
去年社保稽核監(jiān)控系統(tǒng)建立后，市社保局將公安戶籍?dāng)?shù)據(jù)庫中“死亡注銷”數(shù)據(jù)、民政遺體火化數(shù)據(jù)與社保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)定期對碰，對有關(guān)情況實(shí)行動態(tài)監(jiān)管。這樣就改變以前單一事后現(xiàn)場監(jiān)督檢查的方式，依靠監(jiān)控系統(tǒng)對接外部信息數(shù)據(jù)的快捷及時(shí)性，與公安、民政建立死亡數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)對接機(jī)制。去年就查出死亡冒領(lǐng)社保待遇1000多人次，重復(fù)領(lǐng)取社保待遇的143人，追回養(yǎng)老基金98萬余元。
全方位監(jiān)控
追回違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用逾63萬元
社保稽核監(jiān)控系統(tǒng)不僅可更有效地看好老百姓的“養(yǎng)老錢”，還可對老百姓的“救命錢”提供全方位的監(jiān)控和檢查。
掛床住院、虛假住院、輕病住院等違規(guī)行為讓社保稽核工作者比較頭痛，也是確實(shí)存在的現(xiàn)象。為此，社保稽核監(jiān)控系統(tǒng)改變以往僅限于醫(yī)療審核專業(yè)局限，通過啟用醫(yī)保智能審核專業(yè)服務(wù)，使用國內(nèi)最權(quán)威的中國臨床知識庫智能審核功能，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療用藥情況進(jìn)行有針對性專業(yè)性的監(jiān)控和檢查。智能化手段及大數(shù)據(jù)分析，多手段齊發(fā)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全方位監(jiān)控，看好老百姓的“救命錢”。
去年，市社保局共查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、虛假住院、分解住院、輕病住院、不合理收費(fèi)、過度檢查或治療、超范圍用藥等違規(guī)行為，追回違規(guī)費(fèi)用63萬多元。
筑牢業(yè)務(wù)“防火墻”
堵塞業(yè)務(wù)漏洞70多處
社保稽核監(jiān)控系統(tǒng)通過對實(shí)時(shí)掌握經(jīng)辦業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)流比對分析，可做好風(fēng)險(xiǎn)事前預(yù)防、事中控制、事后監(jiān)督，其中事后監(jiān)督整改是重要的一環(huán)。該系統(tǒng)建立全市稽核內(nèi)控監(jiān)督整改反饋機(jī)制，實(shí)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)的問題多方聯(lián)動跟蹤整改。
市社保局稽核科有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，稽核發(fā)現(xiàn)的異常數(shù)據(jù)將通過監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)送給各市區(qū)社保局及本局業(yè)務(wù)科室，相關(guān)人員將從經(jīng)辦管理、系統(tǒng)功能、人為操作等幾方面對異常數(shù)據(jù)進(jìn)行分類，查找業(yè)務(wù)經(jīng)辦漏洞，分級整改，監(jiān)控系統(tǒng)將全程記錄跟蹤整改的過程及結(jié)果。
這位負(fù)責(zé)人表示，社保稽核工作從手工“大海撈針”到網(wǎng)上智能的“有的放矢”。通過社保稽核監(jiān)控系統(tǒng)的功能，系統(tǒng)將自動從海量的數(shù)據(jù)中提取異常數(shù)據(jù)，然后跟蹤核實(shí)，查找該問題出現(xiàn)的原因，并督促整改，做到稽核有目標(biāo)、整改有結(jié)果。據(jù)介紹，稽核監(jiān)控系統(tǒng)上線以來，堵塞經(jīng)辦業(yè)務(wù)漏洞70多處，糾正錯(cuò)誤數(shù)據(jù)3萬多條，實(shí)現(xiàn)以監(jiān)促改、以監(jiān)促管的新模式。
（文/圖 江門日報(bào)記者 趙可義）
聲音
市社保局局長陳新漢
智能化監(jiān)控確保社保基金安全
記者：目前，我市社保基金監(jiān)控管理的形勢是怎樣的？為何要研發(fā)社保稽核監(jiān)控系統(tǒng)？
陳新漢：目前，我市社會保險(xiǎn)基金管理監(jiān)管面臨“三多一少”狀況：一是參保人數(shù)眾多。全市參保人數(shù)達(dá)385萬人；二是經(jīng)辦業(yè)務(wù)量多，基金數(shù)額大。全市業(yè)務(wù)經(jīng)辦窗口800多個(gè)，年均社保基金支出超80億元；三是業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)多。現(xiàn)有社保業(yè)務(wù)118項(xiàng)，其中高風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)46項(xiàng)，中等風(fēng)險(xiǎn)34項(xiàng)，低風(fēng)險(xiǎn)38項(xiàng)。“一少”是從事稽核內(nèi)控的人員少。全市現(xiàn)有專兼職稽核人員只有12人。
為解決社保基金監(jiān)管手段單一、效率低下、人手不足等問題，我局通過社保稽核監(jiān)控系統(tǒng)，社保基金稽核監(jiān)控由“手工”向“網(wǎng)上智能”轉(zhuǎn)型，力爭實(shí)現(xiàn)了社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與待遇支付全方位、多角度的實(shí)時(shí)監(jiān)控，確保基金安全。
記者：在社保基金監(jiān)管體系的構(gòu)建上，哪些還有待進(jìn)一步完善？
陳新漢：目前，社保基金的難題是醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管，重點(diǎn)是對醫(yī)院醫(yī)療行為和參保人就醫(yī)、用藥情況難以有效監(jiān)管，需要依賴醫(yī)療專業(yè)人員審核。今后我們將探索采用電子審核系統(tǒng)。使用全國最權(quán)威的專家?guī)欤⑨t(yī)保智能審核監(jiān)管系統(tǒng)。實(shí)現(xiàn)所有消費(fèi)數(shù)據(jù)全面審核，對不同的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的就醫(yī)行為進(jìn)行聯(lián)動審核，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理工作的精細(xì)化、專業(yè)化、智能化，減少人工審核成本、控制基金合理支出。
對進(jìn)一步加強(qiáng)社會保險(xiǎn)監(jiān)督工作，規(guī)范社會保險(xiǎn)基金管理，維護(hù)廣大參保人合法權(quán)益，市政府成立了江門市社會保險(xiǎn)監(jiān)督委員會。市監(jiān)委會掌握、分析社會保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況，對社會保險(xiǎn)工作提出咨詢意見和建議，督促落實(shí)社會保險(xiǎn)基金安全責(zé)任制，還會對社會保險(xiǎn)基金支出、投資等管理、監(jiān)督的重大事項(xiàng)進(jìn)行研究等。
(來源于江門日報(bào) 發(fā)表時(shí)間：2015-04-27)
